藥代聯(lián)手藥店騙保，把行業(yè)的又一個“金飯碗”也給掀翻了？

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10月16日，國家醫(yī)保局發(fā)布了一項新規(guī)，嚴格規(guī)范醫(yī)保定點機構對醫(yī)保藥品外配處方的管理。

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特別是零售藥店，不僅要定期向醫(yī)保部門提交患者購藥的處方，而且，還要定期與醫(yī)療機構“對賬”，以確保沒有發(fā)生違法違規(guī)問題。

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更重要的是，在今年12月底前，醫(yī)保部門還要針對門診慢性病等處方藥，以及其他金額高、費用大、欺詐騙保風險高的藥品開展專項檢查。在檢查期間，不僅違規(guī)的醫(yī)療機構、藥店將受到處罰，連參保人也面臨信用評價降級、減少醫(yī)保服務便利度等懲罰。

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這意味著，特藥的零售藥店市場，也將經(jīng)歷類似醫(yī)藥反腐的檢查風暴。

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而這件事情的起因，則是一天前（ 10月15日 ），國家醫(yī)保局曝光的醫(yī)藥領域的又一騙保大案。

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根據(jù)央視新聞對此案的報道，國家醫(yī)保局大數(shù)據(jù)中心篩查發(fā)現(xiàn)，黑龍江省哈爾濱市有96名參保人，在藥店購藥金額特別巨大。

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比如報道中被點名的復星醫(yī)藥的蘇可欣（ 化學名：馬來酸阿伐曲泊帕 ），售價7140元，當時獲批的適應癥是用于擇期手術前提高血小板之用，每天3片，服用5天，一盒就已足夠了。有患者竟然在2年內開出了約160盒，總金額超過100萬元！

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對此，有藥店店長接受調查時表示，這是藥店授意的。提供假處方的，則是在醫(yī)藥反腐中早就深陷漩渦的“醫(yī)藥代表”。另據(jù)藥店執(zhí)業(yè)藥師所說，這些處方是網(wǎng)上買的，繼續(xù)加工后形成的。

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調查組僅在4家藥店（ 建柏家醫(yī)藥連鎖哈平路店、思派大藥房、寶豐大藥房深業(yè)店、上藥科園大藥房 ）就發(fā)現(xiàn)了上萬張手寫假處方，涉案金額超過1億元。

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根據(jù)國家醫(yī)保局的公開信息，此案已經(jīng)移交給公安機關立案偵查，部分涉事藥房已經(jīng)暫停營業(yè)了。

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可以說，該案件無論是涉案金額，還是暴露出來的細節(jié)，都是驚人的。 而這一案件背后，創(chuàng)新藥、相關企業(yè)的前景更加值得關注。

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又一個“金飯碗”要砸？

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央視新聞報道的欺詐騙保案，實際上是與國家醫(yī)保談判藥品（ 簡稱“國談藥” ），也就是此前所講“靈魂砍價”降價藥品有關。對于這些藥品及其研發(fā)、銷售企業(yè)來說，醫(yī)保藥店是新的“金飯碗”。

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涉案藥品，基本都是價格高昂的特藥（ 特殊藥品，一般是價格高昂的創(chuàng)新藥，很多是國談藥 ），其銷售和使用，都有嚴格的限制，至少是需要憑醫(yī)院開具的正規(guī)處方才能購買的。

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某種程度上說，藥店可以銷售特藥，對于醫(yī)藥企業(yè)來說，是難得的機會，也是很多提供創(chuàng)新藥的企業(yè)認定的“聚寶盆”。

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要知道，在更早些時候，特藥主要是在醫(yī)療機構銷售，零售藥店很少有資質銷售。

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直到2018年以后，“靈魂砍價”迅速推開，大批“特藥”集中降價納入醫(yī)保，才倒逼情況發(fā)生變化。因為進醫(yī)保的特藥中創(chuàng)新藥越來越多，它們要進入公立醫(yī)療機構藥房，還需要經(jīng)過繁瑣的流程，耗時較長。這導致很多癌癥等重大疾病的患者，還是享受不到政策利好。

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為了解決這一問題，醫(yī)保部門才在2020年推出了“雙通道”政策。這一政策，簡單來說，就是允許定點零售藥店和定點醫(yī)療機構一樣銷售國談藥。截至今年6月份，納入“雙通道”的國談藥已經(jīng)有430種了。

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這種方式極大地方便了患者，也給醫(yī)藥市場打開了新世界的大門。根據(jù)官方統(tǒng)計，2020年到2023年，經(jīng)由“雙通道”銷售出去的國談藥總金額增長了200%以上。其中，藥店的表現(xiàn)尤其亮眼。

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比如：蕪湖市財政局曾經(jīng)公布的一項數(shù)據(jù)顯示，該市獲得雙通道資格的11家定點藥店，2020年銷售相關藥品540.25萬元，2021年這個數(shù)字已經(jīng)達到1548.51萬元，到2022年上半年已經(jīng)達到2324.65萬元了。幾乎是幾何式增長了。

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涉案的馬來酸阿伐曲泊帕片在市場擴容的速度是非常驚人的。 從米內網(wǎng)的統(tǒng)計數(shù)據(jù)看，2021年該藥銷售增長2000%以上，2022年增幅123.95%，2023年增幅也有25.44%。

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復星醫(yī)藥的蘇可欣是這個系列的原研產(chǎn)品，為全球首個批準用于治療慢性肝病相關的血小板減少癥口服藥，也早已經(jīng)是年銷超9億元的“大藥”了，是該公司主打產(chǎn)品之一。

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在復星醫(yī)藥的市場戰(zhàn)略中，定點醫(yī)療機構和定點藥店的“雙通道”也是重要內容。根據(jù)該公司2024年上半年的業(yè)績報告，在其醫(yī)藥分銷業(yè)務板塊，專業(yè)藥房保持了20%以上的增長。

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對于藥店來說，特藥也是難得的“肥肉”。

為了爭取到更多客戶，一些藥店基本上不會設置障礙。從央視新聞視頻看，老人去藥店買藥被告知必須憑處方時，表現(xiàn)出來的是難以置信，顯然這家藥店此前從未要過處方。上述提到的用上百萬藥物患者，據(jù)其兒子介紹，不需要處方的情況下，藥店一次可以給他開三個月的藥。

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可以說，國家醫(yī)保局此次公開的檢查案例，似乎也揭開了這種快速增長背后的陰暗面。

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隨著國家醫(yī)保局2025年1月1日前述新規(guī)落地，如果再不合規(guī)經(jīng)營，一個不小心好不容易培養(yǎng)起來的“金飯碗”又要碎了。

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醫(yī)藥大佬們有多慌？

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醫(yī)藥企業(yè)的日子越來越難過了。

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事實上，隨著疫情退去，復星醫(yī)藥發(fā)展失速的問題早就受到關注了。客觀地說，雖然是靠金融資本起家，很多管線來自并購，但是復星醫(yī)藥仍不失為手握多款重磅藥的醫(yī)藥龍頭企業(yè)，手里確實握著多款國內首創(chuàng)，甚至全球首創(chuàng)的新藥。

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比如：其手中的CAR-T類藥物奕凱達（ 阿基侖賽注射液 ）、生物類似藥漢利康（ 利妥昔單抗 ）等都是填補空白的產(chǎn)品，就是本次涉案的蘇可欣，也是國內首款CLD（ 慢性肝病 ）相關血小板減少癥的治療藥物。

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此外，通過仿制藥一致性評價或視同通過一致性評價的仿制藥就有34個。

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可以說，在“仿創(chuàng)結合”方面，復星醫(yī)藥是走在全國前沿的。拋開疫情期間引入新冠疫苗和小分子藥阿茲夫定、抗原及核酸試劑盒等帶來的收益不提，2014年到2018年，該公司核心產(chǎn)品業(yè)績就已經(jīng)是一路走高了，營業(yè)收入的增幅甚至超過34%。

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不過，這樣的好日子，隨著醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展邏輯的改變正在成為過去。

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醫(yī)改，特別是醫(yī)保改革的持續(xù)推進下，舊的靠帶金銷售野蠻生長的發(fā)展模式，已經(jīng)被集采、國談、DRG/DIP（ 醫(yī)保支付改革，可以理解為按病種打包付費 ）等碾壓、粉碎，以往占市場主導的公立醫(yī)院用藥體系，已經(jīng)不再是利潤高地了，甚至很多產(chǎn)品還難以進入這個體系。

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這也是連鎖藥店騙保案越來越高發(fā)，情節(jié)越來越嚴重的重要原因。從根本上說，很多本土企業(yè)還沒有徹底擺脫帶金銷售的慣性，還沒有在合規(guī)的領域找到新的發(fā)展路徑。

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更糟糕的是，市場競爭的壓力也今非昔比了。以蘇可欣為例。前述已經(jīng)提到，這款藥在中國，乃至全球都有首創(chuàng)的價值，進入中國后，市場也在快速增長。然而 這種快速增長的產(chǎn)品，就像肥美的羚羊，其誘人的前景立即引得群狼環(huán)伺。

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可以看到，就是蘇可欣這款藥2020年8月在中國正式商業(yè)化，到2022年4月，已經(jīng)有17家企業(yè)遞交了仿制藥上市申請。復星醫(yī)藥旗下就有至少3家企業(yè)布局了這款藥。

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加之正式商業(yè)化幾個月就降價50.8%進醫(yī)保，如何在最短時間內獲取更多的利潤，也就成了企業(yè)和銷售代表們的壓力所在。

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這也在一定程度上反映了企業(yè)的困境。從復星醫(yī)藥2024年上半年業(yè)績報告看，該公司營業(yè)收入、凈利潤雙雙下滑，分別下滑了4.36%、31.09%。如果不包含新冠相關產(chǎn)品，同比下降幅度還進一步擴大到了5.31%。

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復星醫(yī)藥等醫(yī)藥大佬們已經(jīng)站到了發(fā)展的十字路口。

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出路在哪里？

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由于國內購買力有限，出海似乎成了中國醫(yī)藥企業(yè)唯一的出路。復星醫(yī)藥在這方面似乎也走到了前列。根據(jù)公開數(shù)據(jù)，2023年，復星醫(yī)藥出海業(yè)務收入超過100億元，占到了其總營收的1/4。

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不過，出海也許并不是解決藥企艱難處境的萬能靈藥。

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成立于1994年的復星醫(yī)藥，既有傳統(tǒng)醫(yī)藥企業(yè)共同存在的問題，也有其發(fā)展模式造成的弊病。

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分析人士認為，復星醫(yī)藥雖然通過并購等方式，在海外有了很好的布局，也引入了多款年銷過億元重磅產(chǎn)品，但是存在銷售模式傳統(tǒng)、成本居高不下等問題。

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一方面，復星醫(yī)藥也存在“重銷售、輕研發(fā)”的情況。在其業(yè)績快速增長的幾年，銷售費用也居高不下。相比之下，研發(fā)投入雖然持續(xù)增加但是還不到銷售投入的一半。

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另一方面，復星醫(yī)藥業(yè)績增長很大程度與其對外投資有關，這也是其常受到業(yè)內人士和投資者詬病之處。

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從全球市場來看，并購擴大規(guī)模無可厚非。比如輝瑞，在其發(fā)展的后期，也靠并購獲得了多款爆款產(chǎn)品，但是，在新藥研發(fā)競爭越來越激烈，盈利窗口期縮短的今天，如果不夠重視研發(fā)，其前景就堪憂了。即便是輝瑞，也難以擺脫增長乏力的命運，更何況，復星醫(yī)藥的“運氣”似乎沒有那么好。

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復星醫(yī)藥花重金引進的CAR-T產(chǎn)品阿基侖賽，因為價格太高一直難以打開市場，最后不得不推出“按療效價值支付計劃”，期待以對賭的形式吸引更多患者使用。

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從今年國談的初審名單看，阿基侖賽與來自藥明巨諾的瑞基奧侖、合源生物的納基奧侖賽、科濟藥業(yè)的澤沃基奧侖賽都通過了形式審查，或將遭到醫(yī)保談判的“靈魂”一刀。

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此外，資本運作也帶來了一些其他的問題。包括：內部管理上磨合不到位，子公司頻頻在生產(chǎn)、銷售環(huán)節(jié)被曝出違規(guī)行為等。

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官方數(shù)據(jù)顯示，2019年到2022年，醫(yī)保基金對創(chuàng)新藥的支出增長了7倍以上，但是總金額481.89億元，在2.46萬億元的總盤子中占比仍然不到2%。 在老齡化持續(xù)深化的今天，可以預見，治療腫瘤、自免疾病等嚴重疾病的特藥，遲早會成為中國醫(yī)保支付的主要目標。 而且這一天也許不會太遠了。

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正因為此，衛(wèi)健委、醫(yī)保、藥監(jiān)等部門對特藥的規(guī)范使用越來越重視，監(jiān)管、懲處都在趨于嚴厲。這也意味著，再想復制以往野蠻生長、獲取高額利潤，已經(jīng)不可能了。

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未來，創(chuàng)新藥的發(fā)展既有賴于有政策、資金的傾斜，也需要行業(yè)人士真正重視起研發(fā)，放棄路徑依賴，盡快憑實力在全球市場打響中國品牌。 這也許才是藥企解決生存和發(fā)展問題的根本之道。